Причины и лечение атриовентрикулярной пароксизмальной тахикардии

Атриовентрикулярная пароксизмальная тахикардия. Желудочковая пароксизмальная тахикардия

Причины и лечение атриовентрикулярной пароксизмальной тахикардии

Атриовентрикулярная пароксизмальная тахикардия (AV реципрокная пароксизмальная тахикардия). AV пароксизмальная тахикардия начинается внезапно с предсерд-ной экстрасистолы или синусового цикла с коротким интервалом Р – Р и удлиненным Р – Q по сравнению с предшествующим циклом.

Все циклы цепи обычной AV ПТ идут без зубца Р (слился с QRS) или с отрицательным зубцом Р после комплекса QRS в отведениях II, III, aVF. В других отведениях зубец Р (после QRS) сглажен, слабоотрицательный или положительный.

Комплекс QRS в большинстве случаев узкий (наджелудочковои формы), но может быть аберрантным (стабильно или кратковременно) по типу блокады одной (чаще правой) ветви или двух ветвей пучка Гиса. При этом интервал R – Р (ретроградное проведение в предсердие) < 1/2 R - R.

Редко интервал R – Pal/2 R – R. ЧСС большая, в среднем 170 в 1 мин. (от 130 до 240 в 1 мин.) и характерна постоянная в течение ПТ регулярность ритма. В связи с большим ЧСС нередко имеется смещение вниз сегмента S – Т (чаще «косовосходящее») и снижение амплитуды или инверсия зубца Т.

Атриовентрикулярная пароксизмальная тахикардия при синдроме WPW без признаков предвозбуждения (атриовентрикулярная ортодромная ПТ при синдроме WFW).

ЭКГ картина такая же, как при обычной AV ПТ, но при наличии в ЭКГ-анамнезе циклов, характерных для синдрома ВольфаПаркинсона-Уайта (WPW). Иногда такая ПТ может быть при скрытых дополнительных путях без зарегистрированных когда-либо циклов с синдромом WPW.

При ортодромной AV ПТ в заключении ЭКГ указание о наличии синдрома WPW на другой ЭКГ при синусовом ритме весьма важно для врачебной тактики.

Атриовентрикулярная пароксизмальная тахикардия при синдроме укороченного интервала Р – Q пишется в заключении ЭКГ при наличии на ЭКГ больного, снятых при синусовом ритме, синдрома укороченного интервала Р – Q. Указание при такой ПТ в заключении ЭКГ о наличии на другой ЭКГ синдрома укороченного Р – Q весьма важно для тактики лечащего врача.

Атриовентрикулярная пароксизмальная тахикардия с предвозбуждением при синдроме WPW (атриовентрикулярная антидромная ПТ при синдроме WPW). Комплексы QRS всех циклов в цепи ПТ широкие (>0,12 сек.

) за счет Д-волны (предвозбуждение желудочка), имеющей то же направление, что и в циклах с WPW при синусовом ритме у данного больного. Сегмент S – Т и зубец Т дискорданты Д-волне и основному зубцу комплекса QRS.

Зубец Р расположен после комплекса QRS, отрицательный в отведениях II, III, aVF, интервал R-P> 1/2R-R. Однако обычно на ЭКГ зубца Р определить не удается, т. к. он сливается с зубцом Т. ЧСС при этом варианте ПТ обычно велика, в среднем 200 в 1 мин.

(от 160 до 250 в 1 мин.), может измениться внезапно в течение ПТ. Может переходить в фибрилляцию предсердий и закончится фибрилляцией желудочков.

Желудочковая пароксизмальная тахикардия (ЖПТ)

Желудочковая пароксизмальная тахикардия начинается внезапно, обычно после желудочковой экстрасистолы, реже после наджелудочковой ЭС, или на фоне учащения ОР. ЖПТ часто предшествуют участившиеся или парные ЖЭС такой же формы, как QRST в цепи ПТ. Желудочковые комплексы в цепи ЖПТ деформированы по типу ЖЭС: комплекс QRS уширен > 0,12 сек. (чаще > 0,14 сек.

), имеет форму блокады любых двух ветвей пучка Гиса, сегмент S – Т и зубец Т дискордантны основному или позднему зубцу комплекса QRS. Частота сокращений желудочков обычно в пределах 140 — 220 в 1 мин., редко немного чаще 220 или реже 140 в 1 мин. (последнее только при непрерывно рецидивирующей ПТ или при хронической эктопической (автоматической) тахикардии.

Ритм QRST регулярный, кроме первых циклов.

Перед QRS фиксированных зубцов Р нет. Зубцы Р синусовые или предсердные, могут регистрироваться в своем ритме (реже чем ритм QRST). Они на разном расстоянии от QRS. Часть таких зубцов Р не определяется, т. к. сливается с QRS.

Интервалы Р – Р равны или кратны наименьшему из них. Часть синусовых импульсов (Р) может провестись в желудочки, осуществив захват (неполная АВ — диссоциация) — преждевременное сокращение (PQRST) с измененным QRS по сравнению с остальными (сливной комплекс QRST) в цепи ПТ.

Захваты наблюдаются чаще при относительно редком ритме ЖПТ.

В других случаях желудочковой пароксизмальной тахикардии зубец Р отсутствует или отрицательный в отведениях II, III, aVF после QRS. При этих вариантах затруднена дифференциация с ПТ из AV соединения с аберрантным QRS, обусловленным двухпучковой блокадой. В заключении следует писать: вероятно ЖПТ.

Если аберрантность QRS по типу однопучковой блокады диагностируется ПТ из AV соединения. Оканчивается ЖПТ полной компенсаторной паузой. Нередко, после окончания пароксизма, регистрируются ЖЭС той же формы, что и в цепи ПТ.
Можно уточнить локализацию источника ЖПТ в желудочках по форме комплекса QRS.

Правожелудочковая пароксизмальная тахикардия (ЖПТ из правой ветви пучка Гиса). Форма комплекса QRS соответствует блокаде левой ножки (обеих левых ветвей) пучка Гиса.

Левожелудочковая пароксизмальная тахикардия (ЖПТ из одной из левых ветвей пучка Гиса). Форма комплекса QRS соответствует блокаде правой ножки в сочетании с блокадой левой передней или левой задней ветви пучка Гиса.

ЖПТ из передней стенки левого желудочка (это уточнение локализации необязательно) определяется при форме QRS, характерной для сочетания блокады правой ножки и левой задней ветви пучка Гиса.

ЖПТ из задней стенки левого желудочка (уточнение локализации необязательно) определяется при форме QRS, характерной для сочетания блокады правой ножки и левой передней ветви пучка Гиса.

– Также рекомендуем “Полиформная пароксизмальная тахикардия. Дублированная тахикардия”

Оглавление темы “ЭКГ при пароксизмальном ритме”:
1. Пример желудочковых экстрасистол. Течение желудочковых экстрасистол
2. ЭКГ при желудочковых экстрасистолах. Экстрасистолы из желудочков на ЭКГ
3. Типы желудочковых экстрасистол. Электрокардиограмма при экстрасистолах из желудочков
4. Причины пароксимазмальной тахикардии. Признаки пароксимазмальной тахикардии
5. Источник пароксимазмальной тахикардии. Виды пароксизмальных тахикардий
6. Синусовая пароксизмальная тахикардия. Предсердная пароксизмальная тахикардия
7. Атриовентрикулярная пароксизмальная тахикардия. Желудочковая пароксизмальная тахикардия
8. Полиформная пароксизмальная тахикардия. Дублированная тахикардия
9. Пример пароксизмальной тахикардии. ЭКГ при пароксизмальной тахикардии
10. Проявления пароксизмальной тахикардии. Парасистолия

Источник: https://meduniver.com/Medical/cardiologia/870.html

Атриовентрикулярная пароксизмальная тахикардия – Библиотека доктора

Причины и лечение атриовентрикулярной пароксизмальной тахикардии

Атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия (АВУРТ) является наиболее распространенным типом суправентрикулярной тахикардии с механизмом re-entry. Причиной АВУРТ является наличие двойных АВ-узлов.

Вследствие резкого начала и прекращения re-entry СВТ для обозначения этих тахиаритмий использовался неспецифический термин пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия (или даже вводящий в заблуждение термин пароксизмальная предсердная тахикардия). Благодаря новым знаниям в области электрофизиологии re-entry СВТ была улучшена классификация данных расстройств, которая позволяет более эффективно подбирать подходящие методов лечения.

Атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия как правило хорошо переносится, она часто возникает у больных без структурной болезни сердца.

Больные должны быть проинформированы о маневрах выравнивания давления (Вальсальва, “рефлекс ныряния”). Они могут применяться для того, чтобы попытаться прекратить эпизод АВУРТ.

Больным с гемодинамическим компромиссом или синкопе следует рекомендовать избегать действий, которые могут быть опасны для них или для других лиц (например, вождение машины, плавание).

Процедура абляции устраняет необходимость долгосрочного лечения.

Причины

Субстрат атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии является анатомическим. АВУРТ встречается как у молодых, а также у лиц с хроническими заболеваниями сердца.

У больных с АВУРТ два пути соединяются с АВ-узлом и формируют часть схемы re-entry. У большинства больных с АВУРТ антеградная проводимость протекает по медленному пути, а ретроградная проводимость протекает по быстрому пути.

Электрофизиологический механизм атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии.

У большинства больных тахикардия начинается, когда предсердный комплекс предсердий блокируется в быстром пути, но может проходить через медленный путь. Хотя многие больные могут физиологически обладать двумя путями, для того, чтобы возникла АВУРТ, быстрый путь должен иметь более длительный антагонизм рефрактерного периода, чем медленный проводящий путь.

У около 10% пациентов АВУРТ индуцируется преждевременной стимуляцией желудочков. В дополнение к типичному узловому механизму АВ re-entry, описанному выше, атипичный узловой механизм АВ re-entry может происходить в противоположном направлении с антеградной проводимостью в быстром пути и ретроградной проводимостью в медленном пути.

Диагностика

Предсердная тахикардия как правило выглядит совершенно разнообразно, но она может иметь сходные черты с типичной атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардией, если она возникает в области перегородки нижнего предсердия.

Расстройство представляет собой очаговую тахикардию, возникающая в предсердиях. Она может быть связана со структурной болезнью сердца. Может иметься АВ-блокада.

При этом наблюдается нерегулярный ритм с минимум 3-мя отчетливо различимыми морфологиями P-волн. Мультифокальная предсердная тахикардия часто связана с легочной болезнью или с токсичностью лекарств, например, такими как дигоксин.

Электрокардиографические данные могут свидетельствовать о предварительном возбуждении (при наличии антеградной проводимости через вспомогательный путь, но этого часто нет). Некоторые обходные пути не демонстрируют антеградную проводимость, поэтому исходное пред возбуждение отсутствует на электрокардиограмме (ЭКГ).

При ортодромных тахикардиях (в результате обходного пути) волна Р как правило резко падает после комплекса QRS, в отличие от совмещения, наиболее часто встречающегося при АВУРТ.

При типичном АВУРТ Р-волна появляется сразу же после комплекса QRS и, вследствие ретроградной активации через быстрый путь, Р-волна оказывается «псевдо-волной» в выводах II, III, aVF, а также в строке V1.

Атипичная атриовентрикулярная узловая re-entry тахикардия. Зачастую инвертированная Р-волна наблюдается непосредственно перед комплексом QRS. Здесь представлена активация задней перегородки вследствие антеградной проводимости через быстрый путь и ретроградную проводимость через медленный путь AV-узла.

Ортодромная АВ-реципрокная тахикардия имеет свойство возникать в более раннем возрасте и чаще у мужчин, чем АВУРТ. У молодых мужчин АВ-реципрокная тахикардия имеет свойство быть более часто, чем наджелудочковая тахикардия с ускоренным ритмом. У женщин, как правило, имеется больший риск АВУРТ, чем для АВ-реципрокной тахикардии.

https://www..com/watch?v=gQeri1wD8ME

Другим потенциально отличительным диагностическим фактором при АВУРТ является ощущение пульсаций шеи. Что чаще встречается при АВУРТ, так как происходит одновременная активация и сокращение предсердий и желудочков.

Во время суправентрикулярной тахикардии с ускоренным ритмом могут возникать альтернации комплекса QRS. Альтернации комплекса QRS могут возникать во время АВ-реципрокной тахикардии или АВУРТ.

Обычные волны P предшествуют QRS (электрокардиографическому) комплексу. Аномальные P-волны предшествуют каждому QRS-комплексу. Возможна AV-блокада.

Это нерегулярный желудочковый ритм без P-волн из-за диссинхронной и переменной активации предсердий.

Новые эпизоды АВУРТ встречались после процедуры радиочастотной абляции на перегородке или проксимальный коронарный синус, что, вероятно, указывает на связь между левым предсердием и коронарным синусом, существенным для некоторых форм АВУРТ.

Волны трепетаний присутствуют. Предсердный ритм быстрый и регулярный. Скорость сокращения желудочков может быть переменной, но без лечения составляет приблизительно 150 уд / мин.

Эта тахикардия происходит от AV-узла как автоматический ритм. Может произойти атриовентрикулярная диссоциация.

Дифференциальные диагнозы:

Атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия может быть инициирована эктопическим предсердным или желудочковым биением.

Как правило, она инициируется эктопическими биениями предсердий, которые блокируются в быстром пути и проходят через антеградный кровоток по медленному пути.

Имеется «скачок» в АВ-узловой проводимости при наступлении тахикардии с ретроградной активацией, так что активация предсердий происходит почти одновременно или сразу после активации желудочка.

В отдельных случаях суправентрикулярная тахикардия в рузультате АВУРТ присутствует с широким комплексом QRS из-за болезни системы проводимости (аберрации). Тахикардия с широким комплексом QRS с типичной морфологией блока узла ветви во время суправентрикулярной тахикардия из-за аберрации распространена.

Иногда различить желудочковую тахикардию и суправентрикулярную тахикардию может быть трудным, однако в большинстве случаев необходимо использовать клинический сценарий, морфологию QRS (из-за частого появления вышеупомянутого типичного блока ветви узла) свидетельствует об АВ-диссоциации, и физическое обследование (включая наличие пульсаций шейной вены).

Если возникают сложности в постановке диагноза, электрофизиологическое исследование может отличить потенциальные механизмы тахикардии. Оно может быть назначено в отношении больного с широкой QRS-комплексной тахикардией, механизм которой неясен.

Эхокардиография

Эхокардиография может быть использована для определения наличия структурной болезни сердца.

Электрокардиография (ЭКГ) как правило обнаруживает суправентрикулярное происхождение комплексов QRS при скоростях 150-250 уд / мин и регулярном ритме. Комплекс QRS обычно узкий, если не присутствует аномалия проводимости или функциональная аберрантность в результате быстрого сердечного ритма или резкого изменения скорости.

Р-волны как правило не видны, потому что они находятся ниже в комплексе QRS. В V1 можно отметить псевдо R-волну, а также псевдо-S-волны в выводах II, III или aVF.

Начало происходит внезапно, с предсердным ускоренным комплексом, который проводит длительный интервал PR. Атипичный re-entry АВ вход включает в себя быструю антеградную / медленную ретроградную проводимость с Р-волной перед комплексом QRS.

Медленный медленный reentry АВ вход может происходить, с P-волной, возникающей в середине диастолы.

Интервал PR может сокращаться в течение первых нескольких ударов в начале или может удлиняться в течение последних нескольких ударов, предшествующих прекращению тахикардии.

Резкое прекращение происходит с ретроградной Р-волной, иногда сопровождаемой кратким периодом асистолии или брадикардии.

Несмотря на то, что АВУРТ обычно представляет собой короткую интервальную тахикардию RP (с волной P, «спрятанной» в комплексе QRS), нечасто ретроградная проводимость может проходить через медленный путь, создавая длительную RP-тахикардию.

Последняя форма тахикардии неотличима от автоматической предсердной тахикардии на ЭКГ с 12 отведениями, если она возникет из области нижней задней правой перегородки перегородки, и имеется АВ-проводимость и АВ-re-entry тахикардия, если ретроградный скрытый медленный путь присутствуют вблизи коронарного синуса (что может приводить к постоянно-возвратной АВ реципрокной тахикардии).

АВУРТ как правило довольно легко устраняется при процедуре абляции катетера, тогда как лечение автоматической предсердной тахикардии сложнее.

Лечение

Отдых, успокоение или использование вагусных маневров позволяют прекратить приступ атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии. Однако успешное лечение острого приступа зависит от симптомов, наличия лежащей в основе сердечной болезни и истории болезни.

При наличии тахикардии с широкими комплексами, лечение должно быть направлено на тщательное исследование предшествующей истории кардио заболевания, в частности функцию левого желудочка и прошлые электрокардиограммы (ЭКГ), которые имеют существенное значение для определения происхождения аритмий.

Прием блокаторов кальциевых каналов противопоказан больным с тахикардией желудочкового происхождения и может приводить к гемодинамическому компромиссу и смерти.

Вагусные маневры

Для остановки АВУРТ, применяются вагусные маневры (например, массаж сонной артерии, погружение лица в ледяную воду, маневр Вальсальвы) перед началом лечения лекарственными препаратами.

Данные маневры можно также применять после каждого приема медикаментов. Вагусные маневры вряд ли будут работать, если присутствует гипотония.

В отдельных случаях, использование положения Тренделенбурга, способствует увеличению эффективности вагусного маневра.

Синхронизированная кардиоверсия

Синхронизированная кардиоверсия с постоянным током (DC) используется для прекращения приступа, в случае когда у больного возникает гемодинамический компромисс или если лечение лекарственными препаратами терпит неудачу, и симптомы остаются. Однако для АВУРТ редко требуется кардиоверсия постоянным током.

Предсердная или желудочковая стимуляция может использоваться, если кардиоверсия постоянным током противопоказана.

Некоторые эпизоды тахикардии у больных усугубляются приемом кофеина, теофиллина или теобромина в отдельных пищевых продуктах (кофе, чай или шоколад, соответственно). Алкоголь также может инициировать приступ.

Фармакологическая терапия

Лекарственные препараты, которые можно использовать для прекращения приступа, включают в себя аденозин, блокаторы кальциевых каналов (например, дилтиазем, верапамил), бета-блокаторы и дигиталис.

Аденозин

Аденозин является препаратом первой линии, используемым для прекращения атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии.

Он является мощным пуринергическим блокатором и обычно блокирует активацию преимущественно в «медленном пути» механизма re-entry при АВУРТ.

В редких случаях введение аденозина может привести к фибрилляции предсердий или даже к асистолии в течение короткого периода времени.

Аденозин следует вводить через центральную вену, иглой внутривенно, так как он имеет очень короткий период полураспада. Затем вводится физиологический раствор в поднятую конечность, в которую он вводится.

Начальная доза составляет 6 мг, затем 12 мг и иногда 18 мг.

Он не должен назначаться больным, перенесшим трансплантацию сердца, он может быть неэффективным, если он предоставляется пациенту, принимающему теофиллин, и он может быть потенцирован дипиридамолом.

Профилактическая терапия

Профилактическая терапия необходима при частых, длительных или очень симптоматических эпизодов, которые не прекращаются самопроизвольно или при тех, с которыми больной не может справиться. К лекарственным препаратам, которые используются для профилактики рецидива, относятся бета-блокаторы длительного действия, блокаторы кальциевых каналов и дигиталис.

Радиочастотная катетерная абляция

Радиочастотная катетерная абляция реципрокной схемы может назначаться для больных с частыми или очень симптоматическими эпизодами, которые не согласны на медикаментозное лечение или которые не переносят препараты.

Это инвазивная процедура, при которой катетерные электроды помещаются чрескожно через центральную вену в сердце. На аритмогенную зону воздействуют с помощью запрограммированной электрической стимуляции введенным электродом.

Прогноз

Прогноз для больных атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардией как правило хороший при отсутствии структурной болезни сердца.

Большинство больных хорошо реагируют на вагусные маневры или прием аденозина и в течение длительного времени на прием лекарственных средств, или радиочастотную абляцию, которая примерно в 95% случаев эффективна и имеет низкий риск осложнений. Это предпочтительный метод лечения для большинства пациентов.

https://www.youtube.com/watch?v=gQeri1wD8ME

К осложнениям АВУРТ относятся гемодинамический компромисс, застойная сердечная недостаточность, обмороки, стенокардия, кардиомиопатия, ишемия миокарда и инфаркт миокарда.

Источник: https://onmedrus.ru/atrioventrikulyarnaya-paroksizmalnaya-taxikardiya.html

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.